FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CLUB CICLISTA RODAMÓN.

A través de este documento el solicitante acepta libremente inscribirse como socio en el Club Ciclista Rodamón y acepta sus bases recogidas en los estatutos así como la cuota de alta anual vigente a fecha de hoy.

FECHA DE ALTA:....................................................

NOMBRE:..............................................................................................................................................

APELLIDOS:.........................................................................................................................................

FECHA DE NACIMIENTO:..................................................................................................................

DNI.........................................................................................................................................................

DIRECCIÓN:.................................................................................Nº..................Piso...........Pta...........

LOCALIDAD:..................................................................Provincia......................................................

C.P.:....................................................

TELEFONO DE CONTACTO:......................................................../.....................................................

CORREO ELECTRÓNICO...................................................................................................................

NÚMERO DE CUENTA BANCARIA(1).............................................................................................

Firma del solicitante Firma o sello del club

(1) Para asociar con la tarjeta gratuita del club o domiciliar las cuotas anuales.